万书网 > 文学作品 > 试错力:创新如何从无到有 > 既复杂又紧耦合

既复杂又紧耦合




对多数银行家或者银行监管机构而言,银行和核反应堆之间看似没有多大关系。但对研究三里岛核事故、阿尔法钻井平台事故以及挑战者号航天飞机事故的人们而言,两者之间却有着明显的联系。这些研究人员有男有女,有工程师、心理学家甚至还包括社会学家。詹姆斯·里森(James  Reason)是一位心理学家,他毕生都在研究人类在航天、医学、运输和工业领域的重大错误,他特别喜欢拿巴林银行(Barings  Bank)的破产事件做案例研究。巴林银行是伦敦历史最悠久的商业银行,1995年,这家有着300多年历史的银行破产了。由于一名叫尼克·李森(Nick  Leeson)的雇员未经授权动用银行的资金进行投机活动,结果损失惨重。他单枪匹马摧毁了整个巴林银行,巴林银行监管上的巨大缺陷成全了他的“壮举”。

“我常常与银行家谈论风险和事故,他们认为我多嘴多舌,”詹姆斯·里森告诉我,“后来他们才知道了什么叫真正的风险,然后听到了尼克·李森这个名字。”

还有一位影响力与其相当的灾难研究专家,耶鲁大学荣誉退休的社会学教授查尔斯·佩罗(Charles  Perrow)。他也坚信银行家和银行监管机构本来有能力,也应该关注安全工程学和安全心理学领域的一些理念。在三里岛核事故发生后,佩罗出版了一本书,特意命名为《常态意外》(Normal  Accidents),当时切尔诺贝利(Chernobyl)核电站事故还没发生。这本书探讨了灾难的动态形式,认为在某种体系内,灾难不可避免,或者说灾难是“常态”的。

对佩罗而言,这种危险的组合是一种既复杂又紧耦合的体系。这种密切联系的过程有个标志性的特点:一旦启动就很难或者不可能停止。多米诺骨牌的排列不是很复杂,却也是个紧耦合体;炉子中鼓起来的烤面包也是如此。虽然哈佛大学不是个紧耦合体,但它却很复杂:美国学生签证政策的一点变化、政府新颁布的资助研究计划,或者经济学、物理学、人类学领域出现畅销书,又或者一场内部学术争论,这些都会引发一系列难以预料的反应,但是任何一种行为都不会迅速失去控制、造成恶性循环,并最终摧毁整所大学。

到目前为止,本书已经探讨过一些像哈佛大学一样复杂但松耦合的体系。这种体系异常复杂,意味着失败乃寻常之事,成功的艺术就是要经历富有成果的失败。

如果是一个既复杂又紧耦合的体系呢?复杂意味着会有很多种出错的方式;紧耦合则意味着始料未及的结果会迅速扩散,以至于不可能针对失败做出调整或尝试其他方法。在阿尔法钻井平台上,最初的爆炸原本无法摧毁整个平台,但是它摧毁了控制中心,既无法疏散工人,也无法操控保护潜水员安全的装置,而且这种装置让抽水灭火的水泵不能自动启动。尽管钻井上的工人基本关闭了往平台上运送石油和天然气的管道,但由于大量的管线遭到破坏,天然气和石油继续泄漏,让灾难愈演愈烈。这些相互作用都让人措手不及,第一个错误发生后其他错误接踵而来,根本就没有反应的时间。

对詹姆斯·里森和查尔斯·佩罗这样的专家而言,研究这些灾难不仅仅是为了找到灾难的真相,还因为这些研究能给人们提供重要的教训,让人们看到紧耦合的复杂体系中潜伏的意外陷阱,让人们了解相应的心理因素和结构因素,避免再次落入陷阱。在人类的发明中,几乎没有比银行系统更为复杂并紧耦合的体系了。查尔斯·佩罗认为它“比我研究过的所有核电站都要复杂”。所以,如果银行家及监管机构切实关注工业安全专家那些毫无浪漫色彩的深刻见解,他们又能学到什么呢?