“没有内膜片。”景萧然摇头，“不过，我觉得主动脉根部的内径明显要宽于左心室流出道和右心室。”
李文琳看着黑白相间的超声画面，实在是想不通这是怎么辨认出来的。
“这说明了什么？主动脉夹层？”
“内径增宽肯定不能确诊主动脉夹层。”景萧然道，“也只能说明主动脉根部增宽。”
主动脉夹层时，主动脉内径的确会增加。不过还有其他的疾病也会导致主动脉内径增宽，最常见的比如高血压。
就在这个时候，曹老师突然跑进了病房。
“小李，你们给患者吃首剂抗凝药了吗？”
“没，还没……”
李文琳看见气喘吁吁的曹老师，脸上露出疑惑之色。
“太好了！”
曹老师拍了拍胸口，平复了下自己的心情。
“出什么事了吗？”
李文琳询问道。
“先别给患者吃首抗凝药。”曹老师道，“刚才我和朱珠发现患者的胸部CT有些问题，很可能是主动脉夹层。”
李文琳脸上的表情并没有变化，只是朝着景萧然看了眼，“曹老师，刚才景师弟也说，患者可能是主动脉夹层。”
曹老师一愣，他看到了景萧然手中的便携式超声仪，便问道：“患者的心脏超声有什么异常表现？”
“主动脉内径增宽了。”景萧然道。
床头护士也诧异看了眼景萧然，刚才她听到了景萧然和李文琳的谈话，就是这个男生建议先不吃首剂抗凝药。
“小景，你已经看过患者的胸部CT吗？”曹老师好奇道，“你怎么判断出患者是夹层的？”
“我还没看过患者的胸部CT。”景萧然摇头，“我就是感觉他的病史有些奇怪，所以就想着应该排除一下主动脉夹层的可能。”
曹老师顿时就笑了，“小景，你这个直觉可真是准。”
“可是曹老师，我没记错的话，患者带的CT报告单是普通的16排CT吧？”李文琳突然问道，“主动脉夹层都是要增强CT才能诊断的，普通CT也能诊断吗？”
主动脉夹层是由于长期的高血压以及血管不健康，造成主动脉内膜和中膜破裂，而血进入内膜和中膜之间，形成真假两腔的情况。
所以主动脉夹层在CT上，主要表现为明显的真假两腔，真腔小、假腔大。
不过想要观察到真假两腔，需要做增强CT，向血管内打入造影剂。
主动脉夹层的增强CT上，在假腔内可以看到明显的造影剂，呈透亮性。另外还可以看到主动脉壁的周围有暗红色的密度影，是主动脉壁间血肿的表现。另外可以看到中膜和内膜的破口。
不过一般来说，胸部普通的16排CT或者64排CT，没有造影剂，是无法观察到真假两腔的。
第二十二章 I型夹层
“其实刚开始，我们都没怎么注意到这个患者的胸部CT。”
曹老师从手中的资料袋中掏出了患者胸部CT的片子。
普通的胸部CT，大家的注意力都聚集在患者的肺部，辨别有没有感染灶。
因为普通CT并不能很好的显现出血管，所以很少有人去关注血管的变化。
“只不过患者主动脉上的钙化斑太奇怪了。”曹老师道。
“主动脉钙化斑？”李文琳道，“曹老师，这个不是很正常吗？很多老年人都有啊。”
主动脉钙化的原因主要是由于血压、血脂、血糖等代谢紊乱所导致的。长期的血压升高，可以导致血管内皮损伤。如果患者合并有血糖高、血脂高可以促使脂蛋白、胆固醇、甘油三酯以及泡沫细胞、巨噬细胞在损伤的部位形成血栓而引起主动脉钙化。
钙化斑在胸部CT中很容易就辨认出来，血管是黑色，而其中是白色的斑点就是钙化斑。
“钙化斑是很正常，但是在在每个切面，规律出现的钙化斑那就不正常了！”
曹老师摊开这张胸部CT，将主动脉血管上的钙化斑指给景萧然和李文琳看。
“找出这个规律了吗？”曹老师道。
景萧然仔细盯着胸部CT影像，“每个切面的钙化都在相对固定的位置出现，而且所有的钙化斑相连接起来，就好像是一连白色的线，将主动脉血管腔分为真假两腔！”
“小景，你的观察力真的不错。”曹老师赞叹道，“而且刚刚还用超声给验证了，患者主动脉是增宽的。”
这一点看起来很简单，但是要在临床上实际工作能做到这一点，就很不一样了。
就算是很多已经工作多年的老医生也不一定能发现。
“曹老师，那现在对于这个患者，下一步应该怎么办？”李文琳道。
“朱珠老师正在跟患者家属沟通，暂时肯定不能直接急诊上台。”曹老师道，“目前最重要的还是诊断，从现在的胸部CT和超声上看，都只是辅助诊断，并不能确诊。”
“现在最重要的便是行主动脉增强CT（主动脉CTA），这是确诊主动脉夹层的金标准。”
随后，曹老师稍稍调整了患者的医嘱。
主动脉夹层的大部分患者都是血压长期升高所致，所以其内科治疗方法最重要的便是控制血压。
……
心内科监护室，约谈间。
“朱医生，你的意思是要外出做CT？”女家属有些不太明白朱珠的话，“可是我之前带的资料里，已经有份一周前的胸部CT啊，为什么还要做一次？”
“这一次不一样的。”朱珠耐心解释道，“我们怀疑患者是主动脉夹层，所以需要外出做这个主动脉增强CT。”
女家属似乎还是不明白，疑惑道：“朱医生，我记得刚入院的时候，你说我妈是急性心肌梗死，怎么现在又变成了什么夹层啊？”
“家属，是这样的。我当时说的是很可能是急性心肌梗死，但是并没有否认其他疾病的可能啊！”
朱珠将入院必填的知情同意书拿出来，这里面写着胸痛常见的病因。
女家属闻言，半晌才道：“那这个主动脉夹层很严重吗？”
“特别严重，随时都有可能猝死。”朱珠正色道。
主动脉夹层的严重程度和分型有关，根据夹层破口位置及夹层累及范围，分为三型。
I型：破口位于主动脉瓣上5厘米内，近端累及主动脉瓣，远端累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉，甚至达髂动脉。II型：破口位置通I型相同，夹层仅限于升主动脉。III型：破口位于左侧锁骨下动脉开口以远2～5厘米，向远端累及至髂动脉。
“啊，这个病会导致猝死？”女家属捏紧了拳头，眼睛紧紧盯着朱珠。
朱珠点头：“嗯。主动脉夹层是因为高血压以及血管不健康，造成主动脉内膜和中膜破裂，而血进入内膜和中膜之间。”
“如果破损的裂口太大，出血量大，随时都有可能失血休克。”
女家属一听便吓住了，“朱医生，那这个什么夹层怎么才能治好？”
“一旦确诊主动脉夹层，我们心内科能做的只有控制血压，真正治本的方式是去心外科做开胸的手术。”
主动脉夹层根据手术的需要又分为A、B两型。A型：破口位于升主动脉，适合急诊外科手术。B型：夹层病变局限于腹主动脉或髂动脉，可先内科治疗，再开放手术或腔内治疗。
“心外科的开胸手术？”女家属一张脸顿时变得煞白，“那，那手术的成功率有多少啊？费用是多少？”
“心外科的手术费大概是40万左右。”朱珠道，“我们医院的成功率是50%左右，不同的心外科医生概率又不太一样……”
“朱医生，我想问下。”女家属突然打断道：“我是说如果，这个主动脉夹层不做手术，一般人能活多久啊？”
朱珠皱眉道：“主动脉夹层就像是个定时炸弹，如果不做手术根治，我刚说了，随时都有猝死的风险。当然了，有些慢性主动脉夹层的人也可能活一二十年。”
“朱医生，您见过这种慢性主动脉夹层的患者吗？”女家属问道。
“见过几个。”朱珠缓缓点头，“不过即便如此，他们的生活质量也很差，已经会有胸痛的症状，而且随时都要担心夹层破口会不会继续增大。”
“如果确诊是主动脉夹层，我还是建议积极治疗，到时候我会帮你来联系心外科主任。”