胸痛，这在心内科中是一个很重要的症状！
如果有患者主诉胸痛，那么一定要考虑至少三个重大的疾病，并且要在第一时间排除这三个疾病。
至于其他的疾病，我们可以慢慢再诊断、治疗也不迟。
这三个关于“胸痛”的疾病便是急性心梗、主动脉夹层、肺栓塞！
急性心肌梗死，由于高血压、高血脂、糖尿病等原因可造成供应心脏本身血液的冠状动脉粥样硬化，至使冠状动脉管腔狭窄，心肌的氧气供需不平衡，因无氧代谢产生的乳酸等代谢产物，刺激血管的神经末梢，产生疼痛。
主动脉夹层，主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。本病少见，发病率每年为十万分之一至二十万分之一，高峰年龄是50～70岁，男女比例约2～3 : 1。65%～70%在急性期死于心脏压塞、心律失常。
肺栓塞，病因都由于外来血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍所致临床和病理综合征。发生肺出血或坏死者称为肺梗塞。
肺栓塞的典型症状是胸痛、呼吸困难、咳血。
目前看来，这个女性患者并没有任何呼吸困难的症状，而且没有任何血栓的来源，所以是肺栓塞的概率很小。
“难道是主动脉夹层吗？”
景萧然眼中闪烁着一种光芒。
当然最好的情况，就不是这三个之间的任何一种。
“不过若真的是主动脉夹层，那可就糟了。”景萧然心道。
因为急性心梗和主动脉夹层的治疗方法完全相反！
急性心梗是心脏血管被血栓堵住了，导致心肌缺血缺氧，因此急性心梗需要用抗凝药物，防止血液破损斑块再次凝固。
而主动脉夹层，是主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，需要用凝血的药物，使血液凝固，防止出血。
也就是说，急性心梗需要用抗凝药物，主动脉夹层需要用凝血药物。
一旦患者被推上心内介入手术台，立刻就会启动抗凝治疗；这时如果发现患者是主动脉夹层，那可就糟了，患者很可能下不了手术台！
……
“阿姨，您平时的血压大概控制在多少啊？平时吃的什么降压药？”
景萧然想了想，便对躺在病床上的患者道。
“我在家里没有血压计，每次都是来医院检查的。”患者道，“我吃的是珍菊降压片。”
珍菊降压片，主要成分是珍珠层粉、野菊花膏粉、芦丁，是一个中成药。
“所以说您也不清楚自己的血压情况？”
“嗯。”
景萧然犹豫了片刻，随即将电子血压计拿了过来。
“师弟，我们刚才不是已经给患者量过血压吗？她现在的血压是162/102mmHg。”
李文琳好奇的问道。
“师姐，我量一下患者另侧肢体的血压。”
景萧然已经将血压计的袖带绑在了患者的手臂上。
“另一边的血压？”李文琳见状，立刻就知道了景萧然的想法，“师弟，你怀疑患者是主动脉夹层？”
景萧然缓缓点头。
主动脉夹层可以表现为双上肢明显的血压差或上下肢血压差过大。
主动脉弓自右后向左前依次发出三大分支:头臂干，左颈总动脉，左锁骨下动脉。右上肢的动脉主要来源于头臂干，左上肢的动脉主要来源于左锁骨下动脉。
主动脉夹层血压不一致是因为主动脉弓的分支或左右髂动脉受压，或者被内膜裂片堵塞，导致一侧肢体动脉血供减少或中断之故。
“可是按照现在的心电图结果，以及患者症状表现，大概率是心梗吧。”
李文琳将几份心电图排列在一起，“下壁导联ST抬高，说明患者的右冠状动脉或者回旋支血管堵塞。如果是主动脉夹层，如何解释这些结果的异常呢？”
“我只是觉得有这方面的可能而已。”景萧然道，“暂时没有什么直接证据。”
“噢。”
景萧然测完了患者另一只手臂的血压，154/90mmHg。
“看吧，两侧肢体血压的差异并不大。”李文琳道，“我觉得还是心梗。”
第二十一章 主动脉夹层
两侧血压只是一个参考值，并不是说两侧血压相差不大，就可以完全排除主动脉夹层。
景萧然没有回应李文琳，脑海里搜寻着其他遗漏的证据。
这时候床头护士已经采完了血。
按照曹老师的意思，只要护士采完血，就应该立即推完导管室。
“师弟，患者在120救护车上没有口服首剂的抗凝药。”李文琳道，“我现在去问问曹老师，看需不需要给首剂。”
“好的。”景萧然点头。
急性心梗的患者，在做介入手术之前，需要嚼服首剂抗凝药，这样可以增加介入手术的疗效。
常规的首剂有两种，300mg的阿司匹林以及600mg的氯吡格雷。
可是，按照目前这种情况，如何患者是主动脉夹层，一旦吃下这两种抗凝药物，必定会加重患者的出血。
“对了！我怎么把这个忘了。”
景萧然突然想到了一个仪器，那就是便携式超声仪。
超声可以除筛主动脉夹层。
主动脉夹层在超声的表现上，可以看到主动脉内膜有内膜片形成以及真假两腔的出现。
不过超声只能看到主动脉的起始段，如果夹层的破口在起始段一下，那超声也无法观察到。
这时候，李文琳已经从病房外回来了。
“曹老师说导管室还有一个急诊介入患者在等着，让我们稍微等会儿再把患者推过去。”
樊城市中心医院的心内科，承担着市区大部分的心内科疾病的急症患者，很多时候导管室的几个介入手术室都不够用。
“首剂给吗？”床头护士询问道。
“嗯。”李文琳道，“护士姐姐，给患者嚼服300mg的阿司匹林以及600mg的氯吡格雷。”
阿司匹林和氯吡格雷都是药片，但是不能整个药片吞下，而是需要嚼服。
嚼服就是将药片嚼碎，可以迅速、充分的发挥药效。
床头护士正想去中央护士站取口服药。
“护士姐姐。”景萧然突然喊道，“你忙别的吧，我帮你去取。”
“你知道在哪儿吗？”床头护士疑问道。
“当然知道。”景萧然笑了笑，“我在监护室都快待了两个月了。”
“那谢谢啦。”床头护士笑道，“我正好可以写这个患者的入院护理记录。”
景萧然便去中央护士站拿到了抗凝药，顺便也拿来了便携式超声仪。
回到病房，李文琳一眼就看到景萧然手中的超声仪。
“师弟，你这是……”
“我想先看一眼患者的心脏情况。”景萧然正色道，“如果没有问题，然后再给患者口服首剂抗凝药。”
尽管目前所有的临床证据都指向急性心肌梗死，但是景萧然还是想再用超声排除一下。
而且超声检查并不费时，几分钟就能进行初步筛查。
“好吧。”李文琳道，“推入导管室之前，把抗凝药给患者吃了就行。”
景萧然点头，然后打开超声仪，开始给患者进行检查。
李文琳好奇地看着景萧然开始操作。
超声这个东西，对于很多医学生来说，还算得上是一个新奇的东西。
不是他们没见过超声，而是要学会操作和辨读，这可不是件容易的事情。
李文琳在心内科监护室待了这么久，至今都还没学会超声，就可以知道学习超声的难度有多大了。
景萧然选用的是左室长轴的超声切面。
在这个切面，可以观察到左心室流出道、主动脉根部以及右心室，而且这三种结构的宽度在左室长轴切面上是相同的。
如果主动脉内径有增宽，那么在这个切面上是很容易分辨出来。
将超声探头仪放在胸骨旁的左室长轴切面，不到十几秒，一个清晰的画面便在超声窗口上显现出来。
“怎么样？”李文琳询问道，“可以看到内膜片吗？”
如果在超声上能观察到主动脉上有剥脱的内膜片，那基本上就能确诊主动脉夹层了。